Errori in ospedale: dieci regole per ridurli e migliorare il livello di sicurezza
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L’amputazione della gamba sbagliata, la garza dimentica nell’addome, il guasto fatale, la carenza prolungata di ossigeno, lo scambio di medicinali. Ma perché si sbaglia in ospedale?
Le cause principali di errori in ambito sanitario sono dovute a:
- eccessivi carichi di lavoro, supervisione inadeguata, comunicazione inefficace fra gli operatori, scarsa competenza o esperienza, presenza di obiettivi in conflitto
- omissione di un intervento necessario, errori per scarsa attenzione, violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico, inesperienza in una procedura diagnostica, difetto di conoscenza, insufficiente competenza clinica, insufficiente capacità di collegare i dati del paziente clinico, prescrizione illeggibile di una ricetta, spiegazioni insufficienti, mancanza di coordinamento da parte del medico di medicina generale rispetto alle varie prescrizioni degli specialisti
- cause legate all’insufficienza dei meccanismi di controllo, ovvero il fallimento di quei meccanismi o procedure che avrebbero dovuto impedire le conseguenze negative dell’errore.
E’ difficile misurare il grado di colpa e di responsabilità, perchè i fattori coinvolti sono molteplici. Il rischio esiste e in alcune condizioni il pericolo di errore cresce in maniera esponenziale: pensiamo a pronto soccorso, chirurgie, terapie intensive, ginecologie, ortopedia.
Introdurre il Risk Management
Punto di partenza di un’ efficace azione di prevenzione è l’introduzione di metodologie di risk management, oggi sempre più imperativo per le strutture sanitarie. Gli ospedali si trovano di fronte alla necessità di avviare procedure e soluzioni che garantiscano la riduzione del rischio a tutela degli utenti e dei professionisti.
Sono necessari programmi di miglioramento continuo che dovrebbero correggere automaticamente gli errori quando si verificano. La capacità di questi sistemi è di identificare ogni tipo di errore, sviluppando meccanismi che riducano la probabilità che questo si verifichi, riducendo il ricorso a fattori umani, migliorando l’accesso alle informazioni, standardizzando i processi e garantendo una formazione e un aggiornamento continui degli operatori sanitari.
Ecco il percorso del risk manager in ospedale in 10 tappe:
1. Analisi preliminare della documentazione disponibile per identificare e valutare i rischi;
2. Analisi storica degli incidenti per identificare le soluzioni che possono dare origine ai rischi;
3. Definizione delle azioni di miglioramento dei rischi e delle possibili alternative;
4. Realizzazione delle azioni di miglioramento: revisione dei sistemi di sicurezza, elaborazione di piani di emergenza, piani di comunicazione della crisi, creazione di un sistema di gestione di qualità, formazione di personale;
5. Verifica nel tempo delle procedure;
6. Analisi dei reclami dei pazienti;
7. Analisi delle segnalazioni del personale;
8. Analisi dei “quasi incidenti”;
9. Gestione del rapporto con i pazienti;
10. Gestione del rapporto con le assicurazioni
Fonte: Cineas
Parole chiave: errore in ospedale, Risk Management,
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