Gestione del rischio clinico: il monitoraggio degli eventi sentinella
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Tra il 2005 e il 2009, ci sono state 385 segnalazioni di eventi avversi raccolte dall’Osservatorio nazionale sugli eventi sentinella. E’ ancora bassa l’adesione delle strutture e degli operatori sanitari a questa modalità di censimento dei quasi errori in corsia e dal report emerge che, ancora troppe volte, tra le cause vengono citate la mancanza, l’inadeguatezza o l’inosservanza delle linee guida.
Gli eventi avversi sono organizzati in 16 categorie:
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il 22,9% dei casi è rappresentato da suicidi o tentativi di suicidio;
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il 17,1% degli eventi non sono classificabili (66 casi);
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il 9,9% delle segnalazioni sono cadute dei pazienti.
Molto rilevante il peso degli avvenimenti connessi agli interventi in sala operatoria, che sono complessivamente il 18% e si compongono di: conseguenze negative delle operazioni chirurgiche e corpi o materiali estranei dimenticati nel sito d’intervento.
Rispetto agli eventi censiti, in 211 casi le conseguenze hanno causato la morte del paziente, pari al 54,8%; sono, invece, il 10,7% gli eventi in cui è stata necessaria una nuova operazione. Per 11 pazienti gli errori hanno provocato una disabilità permanente.
Tra le aree di assistenza, le segnalazioni più numerose si registrano in: ostetricia e ginecologia (57), seguono chirurgia generale (51), medicina generale (47) e ortopedia e traumatologia (34).
Fonte: Sole 24 Ore Sanità 1-7 dicembre 2009
Parole chiave: Eventi sentinella, Osservatorio sugli eventi sentinella,
