Primo rapporto sul monitoraggio degli “eventi sentinella”
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Obiettivo del monitoraggio non è quello di rilevare tassi di incidenza degli eventi avversi o effettuare confronti tra regioni od ospedali, ma è quello di imparare dagli errori, per programmare le azioni ed i cambiamenti necessari per aumentare la sicurezza dei pazienti. Il verificarsi di un solo caso, infatti, è sufficiente per dare luogo ad un’indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell’organizzazione.
Dal Rapporto emerge un buon grado di adesione al protocollo di monitoraggio da parte delle strutture sanitarie, anche se il numero di casi segnalati può essere inferiore rispetto al numero effettivo di eventi sentinella, come avviene in tutti i paesi dove analoghe esperienze sono state attuate, per esempio gli Stati Uniti (215 segnalazioni nel 2005) e l’Australia (85 segnalazione nel 2003-2004).
Il fatto che il 53 per cento delle segnalazioni di eventi sentinella nell’esperienza italiana sia avvenuta in modo spontaneo suggerisce inoltre un buon grado di partecipazione attiva al sistema di monitoraggio, nonché di maturità culturale da parte delle organizzazioni che hanno segnalato spontaneamente gli eventi, nell’ottica della prevenzione degli errori evitabili e della gestione del rischio clinico.
Quasi la metà degli eventi segnalati (51 casi) riguarda una categoria generale nella quale sono inclusi tutti quegli eventi non previsti dal protocollo come morte o grave danno imprevisto conseguente ad intervento chirurgico, caduta di paziente, inadeguata gestione dell’emergenza ed anestesia,. Questi casi saranno inseriti tra le specifiche categorie nella versione aggiornata del protocollo di monitoraggio e saranno oggetto di relative raccomandazioni. Tra le tipologie di eventi maggiormente segnalati figurano anche il suicidio (20 casi), strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico (14 casi), morte o disabilità permanente in neonato sano (12 casi), reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO (9 casi).
Tra le cause principali di errore prevenibile vi è la carente applicazione o la totale assenza di appropriate procedure e linee guida. Per esempio, procedure per la prevenzione della ritenzione di garze o altro materiale all’interno del sito chirurgico, per la manutenzione delle apparecchiature biomedicali, per la prevenzione delle cadute dei pazienti, per la profilassi tromboembolica, per la corretta gestione dei trasporti intra ospedalieri ed extra ospedalieri, in particolare nelle situazioni di emergenza, per la corretta prescrizione delle terapie farmacologiche, per la sicurezza delle trasfusioni di sangue e per la prevenzione dei decessi materni e neonatali in corso di travaglio o parto o post-partum. Tra gli altri fattori sono stati segnalati il carente inquadramento, valutazione o osservazione dei pazienti, la carente formazione da parte degli operatori, la carenza di comunicazione tra gli operatori e tra gli operatori ed i pazienti.
I risultati mostrano dunque l’esigenza, in primo luogo, di divulgare ed implementare raccomandazioni specifiche per prevenire gli errori, di promuovere la formazione in tema di rischio clinico, di migliorare la comunicazione tra gli operatori e tra operatori e pazienti, in un sistema complesso e di qualità che eroga un numero elevatissimo di prestazioni tra cui circa 13 milioni di ricoveri e circa 4 milioni e 700mila interventi chirurgici in Italia ogni anno.
Proprio per favorire la qualità del sistema sanitario e la diffusione degli strumenti di contrasto agli errori, presso il Ministero della Salute, è stato attivato il Sistema di Riferimento Nazionale sulla Sicurezza dei Pazienti e la gestione del Rischio Clinico, prevedendo la connessione con funzioni analoghe presenti a livello regionale e ponendosi in collegamento con analoghe istituzioni di altri paesi europei.
Fonte: Ministero della Salute
Allegati
- I° rapporto sul monitoraggio degli eventi sentinella (pdf - 157 KB)
Parole chiave: eventi, sentinella, Ministero dellla Salute, errori medici, SSN, sicurezza dei pazienti, ospedali,
Gestione del rischio clinico: il monitoraggio degli eventi sentinella
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