Risk management, il peggior nemico dell’errore in corsia
Iscriviti alla nostra newsletter per rimanere aggiornato sulle ultime novità di CINEAS!
Una donna muore di parto ad Arezzo, uno scambio di radiografie è fatale per una paziente del Sant’Orsola Malpighi di Bologna. Questi tragici avvenimenti guadagnano la ribalta delle cronache e suscitano indignazione nell’opinione pubblica, creando un clima di caccia al colpevole. Si cerca, cioè, di individuare un responsabile dell’accaduto tra gli operatori sanitari. In realtà l’incidente in corsia è dovuto ad una serie di concause che non sono attribuibili ad un unico soggetto. Affrontiamo il tema della gestione dell’errore in ambito clinico con il dottor Leonardo la Pietra, Direttore sanitario dell’Istituto Europeo di Oncologia di Milano.
Dottor la Pietra l’errore in sanità è umano o inaccettabile?
Dal punto di vista etico l’errore in ambito sanitario è sempre inaccettabile. Va considerato, però, che l’uomo è per sua natura un essere fallibile, può sbagliare. Gli strumenti scientifici non evitano gli errori, ma possono minimizzarne le conseguenze. E’ questo l’obiettivo che dobbiamo prefissarci: ridurre, per quanto possibile, le conseguenze catastrofiche degli incidenti in corsia.
In che modo il risk management interviene sull’incidenza degli errori?
C’è da fare una premessa: l’errore è l’esito di una concatenazione di eventi che non sono direttamente attribuibili al comportamento di una singola persona. Si può trattare di difetti di gestione e organizzazione delle risorse o di dispositivi che non funzionano come dovrebbero. Il risk management adotta un approccio sistemico nei confronti dell’errore e considera l’azienda ospedaliera nella sua interezza: il personale operante, l’organizzazione dei processi e le tecnologie, cioè il contesto all’interno del quale gli operatori lavorano. In questo modo è possibile individuare le ragioni che causano l’errore, cercare di prevenirlo e minimizzare le conseguenze dannose. Il risk management crea un circolo virtuoso, che va dalla conoscenza dei rischi alla prevenzione e riduzione delle conseguenze negative.
Questo approccio è diffuso nel nostro Paese? Quali sono le realtà italiane più attive nel settore?
In Italia su questo argomento ci siamo attivati con relativo ritardo, quindi dobbiamo recuperare il tempo perduto. In realtà la sicurezza delle cure, la minimizzazione del danno e la prevenzione dell’errore fanno già parte della nostra cultura medica. E’ mancato, però, il passaggio all’atteggiamento no blame; la presa di coscienza, cioè, che la gestione del rischio e la sicurezza dei pazienti non sono doveri esclusivi del singolo professionista, ma del sistema sanitario nazionale nel suo complesso.
Per quanto riguarda le realtà più all’avanguardia bisogna operare alcuni distinguo:
• a livello regionale sono molto attive nel settore del risk management: l’Emilia Romagna, la Toscana e la Lombardia;
• a livello aziendale: il Policlinico di Modena, il San Raffaele, l’ Istituto Europeo di Oncologia e l’ospedale Niguarda di Milano;
• a livello di istituti di formazione, Cineas ha svolto sicuramente un ruolo pionieristico;
• infine, tra le società scientifiche, voglio citare la Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria (SiquaS), che è stata la prima a porre con forza il tema centrale della sicurezza del paziente.
In tema di risk management quali sono i modelli internazionali da seguire?
Gli istituti che forniscono le best practice in questo settore sono:
• la Joint Commission negli Stati Uniti, che ha introdotto un sistema di accreditamento all’eccellenza per le strutture che si impegnano ad attivare procedure di risk management;
• l’Institute for Health Improvement che opera negli Usa e ha recentemente lanciato la campagna “Protecting five milion lives from harm” ;
• infine il Canadian Patient Safety Institute.
Il ddl presentato dal Ministro della Salute Livia Turco e approvato dal Consiglio dei Ministri, sulla qualità e la sicurezza nel Sistema Sanitario Nazionale, cambierà la situazione del risk management in Italia? Come?
E’ ancora presto per fare queste valutazioni, perché il provvedimento non è entrato in vigore e non ha dispiegato i suoi effetti. Mi limito ad osservare che il disegno di legge presentato dal Ministro va nella direzione giusta. Segue le indicazioni e l’impostazione auspicate dalle associazioni di categoria, anche se mi sarei aspettato un po’ più di coraggio sulla mancata perseguibilità da parte della Magistratura per quegli errori, o quasi errori, che siano stati analizzati, trasformati in fonti di informazioni e di formazione e tradotti in interventi operativi atti a ridurre le probabilità del loro reiterarsi.
Quale sarà il futuro del risk management?
In futuro il risk management si integrerà con la qualità dell’assistenza, in un’ottica multidisciplinare che coinvolge tutti i professionisti del settore sanitario. E’ molto importante che i medici collaborino tra di loro, per fornire al paziente un’informazione completa e chiara. Migliorare i meccanismi di comunicazione interna permette di semplificare la comunicazione tra medico e paziente e di aumentare la fiducia dei malati nei confronti del sistema sanitario.
Fonte: Cineas
Parole chiave: errore in corsia, risk management, Leonardo la Pietra, IEO, Joint Commission, Institute for Health Improvement, Canadian Patient Safety Institute, Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria,
Mezzo milione di persone rimangono vittime della malasanità
Oltre la metà dei casi si possono evitare. Questi i dati presentati al forum del risk management in sanità di Arezzo ...