La valutazione del rischio assicurativo ospedaliero
A cura di Luigi O. Molendini e Roberto Gaggero, entrambi docenti del master Cineas in Hospital Risk Management e componenti del tavolo Assicurazione e Sanità del Cineas.
L’iter legislativo del DDL 2224 “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie” (noto come DDL Gelli) è giunto alle fasi conclusive. Si tratta di una norma che mette in primo piano la sicurezza delle cure, ritenendola parte costitutiva del diritto alla salute, e che ridefinisce il perimetro della responsabilità professionale attraverso misure, ancora in fase di definizione, finalizzate a ridurre l’attuale pressione “esercitata” dal sistema sugli operatori sanitari. In particolare, tra gli effetti previsti c’è un incremento del rischio economico per le strutture con una potenziale ricaduta sui costi assicurativi, in particolare per le strutture private accreditate, che il testo di legge equipara a quelle pubbliche.
Si tratta di innovazioni rilevanti che porteranno ulteriori esigenze gestionali con la necessità di implementare nuovi strumenti e processi all’interno delle aziende per governare i rischi clinici e per gestire il rischio assicurativo, in un contesto che è caratterizzato da una ampia variabilità regionale, aziendale e talvolta anche interaziendale.
Ciò in una realtà assicurativa, inerente alla R.C. sanitaria, già complessa per le strutture pubbliche e private accreditate, molte delle quali sono in regime di autoassicurazione totale, mentre una buona parte di quelle assicurate hanno reperito sul mercato coperture caratterizzate da franchigie frontali di elevato valore, quasi sempre con l’obbligo della gestione diretta dei sinistri sotto franchigia. E gli importi delle franchigie frontali sono tali per cui più del 90% dei sinistri sono di fatto in gestione diretta.
In considerazione di tale contesto si prospetta la necessità di una valutazione predittiva del rischio assicurativo, tema emerso nei lavori del Tavolo Cineas Assicurazione e Sanità. Lo strumento che presentiamo in questo articolo nasce con questo scopo, partendo dalla considerazione che il rischio assicurativo solo in parte si sovrappone al rischio clinico.
Un ulteriore aspetto rilevante, che determinerà un cambiamento organizzativo, è relativo all’attuale formulazione dell’art 10 del DDL 2224, con il quale si prevede l’obbligo per le strutture sanitarie di iscrivere a bilancio un “fondo rischi” ed “un fondo costituito dalla messa a riserva per competenza dei risarcimenti relativi ai sinistri denunziati”.
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Avevamo già avuto occasione di evidenziare che la progressiva diffusione della cultura del rischio in ambito sanitario è stata spesso accompagnata dalla errata convinzione che il rischio clinico sia equivalente al rischio assicurativo, senza considerare che la contrattualità del rapporto con il paziente, spostando l’onere probatorio sulla struttura ed i professionisti, fa si che gli eventi possibili oggetto di risarcimento vadano ben al di là dei soli eventi avversi prevenibili, ovvero di quegli eventi che sono l’oggetto delle attività di gestione del rischio clinico.
Tenuto conto del fatto che eventi avversi e sinistri sono due entità differenti, si presenta l’esigenza di identificare quegli elementi che caratterizzano in modo specifico il rischio assicurativo.
Per favorire l’implementazione di tale attività nelle strutture sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private, abbiamo sviluppato uno strumento di assessment del rischio assicurativo correlato alla attività sanitaria. Si tratta di un questionario basato su 20 requisiti, di cui 5 considerati a maggiore rilevanza (indicati come BOLD), a risposta dicotomica SI/NO. Lo strumento è completato da una tabella in cui sono state riportate le valutazioni sintetiche del rischio per le differenti fasce di punteggio.
L’obiettivo è quello di offrire uno strumento semplificato, che consenta una autovalutazione in assenza di competenze specifiche. I requisiti sono stati selezionati a seguito di una disamina del potenziale impatto sul rischio assicurativo delle criticità organizzative rilevabili in ambito sanitario. Nella selezione dei requisiti è stata messa a fattore comune l’esperienza clinica, medico legale ed assicurativa degli autori nella valutazione e gestione dei rischi ospedalieri nell’ambito di progetti di miglioramento interni alle strutture sanitarie.
Quello presentato in queste pagine è uno strumento preliminare, finalizzato all’orientamento iniziale del management aziendale, che è stato già applicato in alcune strutture pubbliche e private. È da considerare preliminare in quanto è auspicabile che tale prima valutazione sia approfondita ed estesa all’organizzazione delle principali unità operative dell’azienda, con il supporto di un valutatore esterno con esperienza specifica nel settore della gestione dei rischi e dei sinistri. Questa seconda fase è indispensabile per pervenire ad una valutazione approfondita del profilo di rischio della struttura, focalizzata sull’analisi dell’organizzazione, della gestione dell’attività clinica, della gestione del rischio clinico, degli aspetti strutturali ed impiantistici, della gestione delle tecnologie ed attrezzature, della gestione della sicurezza, della gestione delle informazioni cliniche e dei dati di processo, delle procedure di mediazione dei conflitti e di gestione del contenzioso.
Tra le finalità che ci si prefigge evidenziamo la promozione di una valutazione delle capacità di risk management, l’aumento delle competenze assicurative all’interno dell’ospedale, il miglioramento delle misure di loss prevention, le attività di gestione dei sinistri.
Non da ultimo, le indicazioni fornite dal questionario sono applicabili anche nel settore assicurativo, in particolare fase assuntiva, che si basa su criteri e parametri per la quantificazione dei rischi delle strutture ospedaliere non sempre attuali ed adatti alla realtà sanitaria.
